AANMELDEN ALS NIEUWE PATIËNT

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

BSN-nummer

Verzekeringsmaatschappij

Verzekeringsnummer


ANAMNESE

1. Heeft u een hartinfarct gehad?
 Ja Nee

2. Heeft u een hartoperatie gehad een pacemaker of kunsthartklep?
 Ja Nee

3. Heeft u hoge/lage bloeddruk?
 Ja Nee

Zo ja, hoog of laag?

4. Heeft u suikerziekte?
 Ja Nee

5.Heeft u astma?
 Ja Nee

6. Is bij u een versterkte/vertraagde schildklierfunctie vastgesteld?
 Ja Nee

Zo ja versterkt of vertraagd?

7. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na het gebruik van medicijnen of van medische materialen of heeft u allergieën?
 Ja Nee

Zo ja waarvoor?

8. Heeft u Hepatitis A,B,C?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

9. Heeft u HIV/AIDS?
 Ja Nee

10. Heeft u een kunstgewricht?
 Ja Nee

11. Bent u zwanger?
 Ja Nee

12. Rookt u of heeft u gerookt?
 Ja Nee

Zo ja, hoeveel sigaretten per dag? Indien u gestopt bent, sinds wanneer?

13. Heeft u een ziekte of een andere medisch probleem dat niet genoemd is?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

14. Gebruikt u op dit moment medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Ik verklaar hierbij de gezondheidsvragenlijst naar waarheid ingevuld te hebben

Ik geef Tandartspraktijk Magdalena Dental BV toestemming om gegevens over mijn en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg.